Terapi av aortaaneurisme

Oversikt - Konservativ

En konservativ terapi av aortaaneurisme inkluderer venting med regelmessige ultralydkontroller. Terapien er primært indisert for små aneurismer og de av type III. Aortaaneurysmen må ikke øke i størrelse mer enn 0,4 cm årlig. Videre må de ledsagende eller forårsakende sykdommene behandles. Det er viktig å sikre at blodtrykket blir justert. Blodtrykket hos aneurismepasienter bør være maksimalt 120: 80 mmHg.

Oversikt - intervensjoner

Radiologisk terapi kan være indisert hos yngre pasienter med små aneurismer eller traumer for den synkende aorta. I dette tilfellet åpnes en lyskebein parallelt med bildebehandlingen, et plastbelagt rør (stent) settes inn i det vaskulære systemet ved hjelp av et kateter og føres videre til aneurismet.
En fordel med denne terapien er unngåelse av en kostbar operasjon, en ulempe er den reduserte tetting av aneurismetedet. Kirurgisk terapi er nødvendig hvis aneurismen er symptomatisk eller revet (akutt kirurgi).
Ikke-symptomatiske aneurismer kan også kreve kirurgi under visse omstendigheter (se nedenfor).

Operasjon av en aortaaneurisme

Først av alt åpnes brystkassen under operasjonen, og karene vises. Det er nødvendig å skille det berørte karet fra resten av blodomløpet under operasjonen slik at operasjonen kan utføres uten blødning (klemming av aorta).
Her brukes den såkalte hjerte-lungemaskinen, som avleder blodet som normalt strømmer gjennom hovedarterien. Ved poseformede aneurismer fjernes utbuktningen og resten sutureres.
Når det gjelder korte aneurismer, etter at bula er fjernet, blir de frigjorte endene av hovedpulsåren samlet og suturert.
Anneurysmer av dissekan type I og II leveres med en plastisk protese. For dette formålet blir protesen forbehandlet i det såkalte blodbadet like før operasjonen. Dette får blodet til å renne rundt og tette plasten. Under operasjonen bringes så den såkalte stenten til stedet der aneurismen befinner seg.
For å gjøre dette, må den åpnes, stenten settes inn og deretter aneurismen sutureres over den.

Les mer om emnet Aortaprotese.

Når trenger du en operasjon?

En indikasjon for kirurgi er når det er økt risiko for ruptur, dvs. riving av aortaaneurisme. Risikoen for å dø av et spontant brudd må være større enn risikoen for en operasjon. I prinsippet anses en aneurismediameter på mer enn 5 cm som grensen for en relevant risiko.
Jo flere risikofaktorer det er, desto mer sannsynlig er en operasjon tilrådelig. Andre faktorer er:

• Forstørrelse av aneurismen med mer enn 1 cm per år
• uregelmessige bukker på veggen
• gjenværende blodstrøm i feil lumen
• høyt blodtrykk
• kronisk lungesykdom (KOLS)
• Betennelse i aorta
• Nikotinforbruk
• familiær akkumulering.

Ikke-symptomatiske aneurismer er også en indikasjon for kirurgi, hvis

• pasientene er yngre enn 70 år og har ingen risikofaktorer for operasjoner.
• det er en eldre pasient med en aneurisme som er større enn 5-6 cm.
• når pasienter med Marfan syndrom har en aneurisme som er større enn 4 cm i diameter.

Den endelige beslutningen om operasjonen bør tas av en erfaren vaskulær kirurg som vurderer alle risikofaktorer og andre sykdommer hos pasienten.

Hva er de forskjellige kirurgiske metodene?

I utgangspunktet kan man skille mellom en åpen kirurgisk prosedyre og en såkalt eliminering av endovaskulær aneurisme (EVAR for kort). Som regel foretrekkes minimalt invasiv EVAR fordi det er mindre stressende for pasienten enn en stor, åpen prosedyre. På lang sikt balanserer imidlertid fordeler og ulemper ved begge metodene hverandre.

I EVAR brukes en kateterprosedyre, lik implantasjon av en stent etter et hjerteinfarkt, for å sette inn en protese gjennom den inguinale arterien (såkalt.Stentgraft) avanserte til aneurismen for å bygge bro over det etter at stentgraftet er blitt utplassert. For dette må imidlertid visse forhold være til stede, for eksempel visse avstander til karene som forgrener seg fra aorta, lav forkalkning av arteriene eller god nyrefunksjon. For å kontrollere stentgraftet, må CT-kontroller utføres med jevne mellomrom, noe som imidlertid ofte er et eksklusjonskriterium for unge pasienter.

Den åpne prosedyren kan velges for mer kompliserte aneurismer eller unge pasienter. Bukhulen åpnes enten med et abdominalt snitt (median laparatomi) eller flankeinsnitt (retroperitoneal tilgang), organene skyves forsiktig til side og aorta blir utsatt slik at sunne vaskulære vegger kan sees igjen øverst og nederst. Deretter klemmes aorta av og aneurismen erstattes med en vaskulær protese. Hvis det er en aneurisme i aorta nær hjertet i brystet, må en hjerte-lungemaskin brukes.

Operasjonens varighet

Varigheten av operasjonen avhenger i stor grad av den valgte prosedyren. Den minimalt invasive EVAR tar vanligvis kortere tid enn den åpne kirurgiske prosedyren, da adkomstveien via lysken til aorta er mer direkte og raskere. EVAR tar i gjennomsnitt halvannen til to timer, og åpen kirurgi tar minst tre eller lengre tid, avhengig av komplikasjonen.

Risiko for operasjonen

For det første skilles det mellom risikoer som er direkte relatert til driften og risikoer som kan oppstå år senere.

Den direkte perioperative risikoen er betydelig større med den åpne prosedyren enn med EVAR. Generelle risikoer, som for enhver prosedyre, er

• Blør,
• Skader på nerver,
• Arrdannelse og
• Infeksjoner.

Ved åpen kirurgi er risikoen for blodtap eller redusert blodtilførsel til mageorganene mer relevant enn med EVAR. På samme måte er det større sannsynlighet for å skade nervepleksen som omgir aorta, noe som kan føre til forstyrrelser i utløsning.
Med EVAR er det derimot en høyere risiko for at protesen løsner over tid og glir innenfor aorta (såkalt dislokasjon). I tillegg kan såkalte endoleaks forekomme oftere enn ved åpen kirurgi, der aneurismen tilføres blod igjen til tross for stentgraftet.
Med begge prosedyrene kan nye aneurismer utvikle seg på lang sikt, fortrinnsvis i kantene av den innsatte protesen, samt sømnedsettelser med livstruende blødning i magen.

Risikoen for å dø i en åpen operasjon er i gjennomsnitt 5-7%, i et spesialisert senter og færre risikofaktorer er det lavere. Risikoen for å dø direkte med EVAR er noe lavere, men på lang sikt vil dødeligheten utjevne på grunn av den økte komplikasjonsraten med EVAR sammenlignet med åpen kirurgi. Etter fem år er rundt 60-75% av pasientene fremdeles i live.

Hvilke medisiner brukes?

Den viktigste medikamentterapien for aortaaneurisme er regulering av blodtrykk. Siden høyt blodtrykk (hypertensjon) fremmer brudd i aneurismen, må blodtrykket strengt settes til verdier under 120-140 mmHg systolisk til 90 mmHg diastolisk. Vanlige blodtrykksmedisiner, såkalte antihypertensive medisiner, brukes også. De administreres i henhold til et visst nivåopplegg, og bygger på hverandre, avhengig av alvorlighetsgrad og ukontrollerbarhet av hypertensjonen. ACE-hemmere, som f.eks. Ramipril, eller AT1-antagonister, f.eks. Candesartan. Betablokkere (f.eks. Metoprolol) blir ofte gitt i kombinasjon. Medikamenter som reduserer blodlipid, som statiner, har også en positiv effekt, ettersom de stopper utviklingen av endringene i vaskulærveggen.

Les mer om blodtrykksmedisiner.

Hvilken medisinering bør ikke gis?

Siden betablokkere ofte brukes til terapi, kan kalsiumantagonister som Verapamil eller diltiazem. Dette oppstår fra de farmakologiske egenskapene til begge legemidlene.
Bruk av blodfortynnende medisiner må avgjøres på forhånd fra sak til sak. Imidlertid er de obligatoriske etter at transplantatet er installert. Generelt har imidlertid nikotin en betydelig negativ effekt på forløpet av en aortaaneurisme og avholdenhet fra tobakk, og enhver form for nikotin er sterkt anbefalt for aortaaneurisme.

Profylakse av en aortaaneurisme

Bortsett fra en optimal blodtrykksinnstilling (maks: 120: 80 mmHg) kan du ikke selv påvirke dannelsen av en aortaaneurisme. Det er viktig å utsette arteriosklerose så lenge som mulig ved å innta en passende livsstil, å gjenkjenne en aneurisme så tidlig som mulig ved hjelp av profylaktisk ultralydundersøkelser og for å overvåke dens fremdrift (spesielt hvis det er genetisk predisposisjon).

De finner ut av det, hvordan du senker blodtrykket.